BAB
II
THEORITICAL
BACKGROUND
A.
Anatomi
dan Fisiologi Sistem Urinarius
System
Urinari
(sumber
: zianarmie.wordpress.com)
Ginjal
(sumber:
eechestherapy.com)
Nephron
(sumber : http://images.wikia.com)
Sistem perkemihan adalah
suatu sistem yang di dalam nya terjadi proses penyaringan darah sehingga darah
bebas dari zat-zat yang tidak di pergunakan oleh tubuh. Zat yang tidak di
pergunakan oleh tubuh akan larut dalam air dan di keluarkan berupa urine dan zat
yang di perlukan oleh tubuh beredar kembali dalam tubuh melalui pembuluh
kapiler darah ginjal, masuk kedalam pembuluh darah dan selanjut nya beredar ke
seluruh tubuh. Sistem perkemihan ini merupakan suatu rangkaian organ yang
terdiri dari ginjal, ureter, vesika urinaria dan uretra.
1. Ginjal
Ginjal adalah sepasang
organ saluran kemih yang terletak dirongga retroperitoneal bagian atas.
Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap kemedial. Pada sisi
ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur – struktur pembuluh darah,
system limfatik, system saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.
Kedua ginjal terletak di
kavitas abdominalis bagian atas, di kanan dan kiri kolumna vertebralis di
belakang peritoneum (retroperitoneal). Bagian atas ginjal menempel pada
permukaan bawah diafragma dan dilindungi oleh rangka iga. Ginjal tertanam pada
jaringan lemak yang berfungsi sebagai bantalan dan diselimuti oleh membran
jaringan ikat fibrosa yang disebut fascia renalis (Valerie c. Scanlon, 2007,).
Saluran kemih terdiri dari
ginjal yang terus menerus-menerus menghasilkan urine, dan berbagai saluran dan
reservor yang dibutuhkan untuk membawa urine keluar tubuh. Ginjal juga
merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak dikedua sisi kolumna
vertebralis, adapun ginjal kanan sedikit lebih rendah di bandingkan
ginjal kiri karena tertekan kebawah oleh hati (Sylia A. Price, 2006)
a.
Struktur ginjal
Pada
korona atau bagian depan ginjal, tiga area dapat dibedakan. Daerah terluar
disebut korteks renalis. Disusun oleh korpuskulum renalis dan tubulus kontortus
(Keduanya adalah bagian nefron). Daerah tengah adalah medula renalis, yang
disusun oleh lengkung henle dan tubulus kolektivus (juga merupakan bagian
nefron). Daerah ketiga adalah pelvis renalis daerah ini tidak berbentuk selapis
jaringan, tetapi merupakan sebuah rongga yang dibentuk oleh perluasan ureter
dalam ginjal pada hilus
Secara
anatomis, ukuran ginjal ± panjang 11,25 cm, lebar 5 cm, tebal 2,5 cm. Posisi di
Toracal ke 12 Lumbal ke 3 dibelakang abdomen, posisi ginjal kanan lebih rendah
dari ginjal kiri karena terdesak oleh hepar (Suyono, 2001).
Lapisan-lapisan
pembungkus ginjal :
-bagian
dalam : capsula renalis yang berlanjut dengan lapisan permukaan ureter
-bagian tengah : capsula adipose yang
merupakan jaringan lemak yang melindungi ginjal dari trauma
-bagian luar : parsia renalis, jaringan ikat
yang membungkus dan menghubungkan dengan dinding abdomen posterior, jaringan
fleksibel memungkinkan ginjal bergerak dengan lembut saat diafragma bergerak
waktu bernafas
Anatomi
ginjal dari dalam keluar : renal pelvic , medulla, dan korteks:
1) Renal pelvis
Renal
pelvic merupakan ruang penampung yang besar yang menghubungkan medula dengan
ureter. Renal Pelvis berada di
tengah tiap ginjal sebagai saluran tempat urin mengalir dari ginjal ke kandung
kemih. Bentuk renal pelvis adalah seperti corong yang melengkung di satu
sisinya.
Renal pelvis hampir
seluruhnya dibungkus dalam lekukan dalam pada sisi cekung ginjal, yaitu sinus.
Ujung akhir dari pelvis memiliki bentuk seperti cangkir yang disebut calyces.
Renal pelvis dilapisi oleh lapisan membran
berselaput lendir yang lembab yang hanya beberapa sel tebalnya. Membran ini
terkait kepada bungkus yang lebih tebal dari serat otot yang halus, yang
dibungkus lagi dengan lapisan jaringan yang terhubung. Membran berselaput
lendir pada pelvis ini agak berlipat sehingga terdapat ruang bagi jaringan
untuk mengembang ketika urin menggelembungkan pelvis. Serat otot tertata dalam
lapisan longitudinal dan melingkar. Kontraksi lapisan otot terjadi dengan
gelombang yang bersifat periodik yang disebut gerak peristaltis pelvis. Gerakan
ini mendorong urin dari pelvis menuju ureter dan kandung kemih. Dengan adanya
pelapis pada pelvis dan ureter yang tidak dapat ditembus oleh substansi normal
dalam urin, maka dinding struktur ini tidak menyerap cairan.
2) Medulla renalis
Medula
renalis merupakan bagian tengah ginjal, terdiri dari 8- 18 piramida. Bagian
apeks dari piramida adalah papilla. Tubulus pada piramida berperan dalam
reabsorpsi zat- zat yang terfiltrasi. Renal Medulla berada
dibawah Cortex. Bagian ini merupakan area yang berisi 8 sampai 18 bagian
berbentuk kerucut yang disebut piramid, yang terbentuk hampir semuanya dari
ikatan saluran berukuran mikroskopis. Ujung dari tiap piramid mengarah pada
bagian pusat dari ginjal. Saluran ini mengangkut urin dari cortical atau bagian
luar ginjal, dimana urin dihasilkan, ke calyces. Calyces merupakan suatu
penampung berbentuk cangkir dimana urin terkumpul sebelum mencapai kandung
kemih melalui ureter. Ruang diantara piramid diisi oleh cotex dan membentuk
struktur yang disebut renal columns.
Ujung
dari tiap pyramid, yang disebut papilla, menuju pada Calyces di pusat tengah
ginjal. Permukaan papilla memiliki penampilan seperti saringan karena banyaknya
lubang-lubang kecil tempat dimana tetesan urin lewat. Setiap lubang merupakan
ujung dari sebuah saluran yang merupakan bagian dari nephron, yang dinamakan
saluran Bellini; dimana semua saluran pengumpul didalam piramid mengarah. Serat
otot mengarah dari calyx menuju papilla. Pada saat serat otot pada calyx
berkontraksi, urin mengalir melalui saluran Bellini kedalam calyx(calyces).
Urin kemudian mengalir ke kandung kemih melalui renal pelvis dan ureter.
3) Cortex renalis
Merupakan bagian paling luar dari ginjal terdiri dari area
kortikal dan area juxtamedullari. Mempunyai kapiler- kapiler menembus medula
melalui piramid membentuk renal kolum.
Secara anatomis ginjal di
bagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medulla ginjal. Didalam korteks
terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medulla banyak terdapat duktuli
ginjal. Peran ginjal dalam begitu banyak fungsinya seperti penyaringan tidak
terlepas dari kerja nefron. Renal cortex merupakan lapisan terluar ginjal. Lapisan ini
terletak diantara renal capsule dan Medulla. Bagian atas nephron, yaitu
glomerulus dan Henle's loop berada di lapisan ini. Renal cortex adalah jaringan
yang kuat yang melindungi lapisan dalam ginjal. Pada orang dewasa, renal cortex
membentuk zona luar yang halus tersambung dengan projectil (kolom kortikal)
yang menjulur diantara piramid. Dalam lapisan ini terdapat renal corpusle dan
renal tubules kecuali untuk bagian dari Henle's loop yang turun kedalam renal
medulla. Renal cortex juga mengandung pembuluh darah dan kortikal pembuluh
penampung.
4) Renal capsule (fibrous capsule)
Tiap ginjal dibungkus dalam suatu membran transparan
yang berserat yang disebut renal capsule. Membran ini melindungi ginjal dari trauma
dan infeksi. Renal capsule tersusun dari serat yang kuat, terutama colagen dan
elastin (protein berserat), yang membantu menyokong massa ginjal dan melindungi
jaringan vital dari luka. Renal capsule menerima suplai darahnya terutama dari
arteri interlobar, suatu pembuluh darah yang merupakan percabangan dari renal
arteri utama. Pembuluh darah ini menjalar melalui cortex ginjal dan berujung
pada renal capsule. Membrane ini biasanya 2-3 milimeter tebalnya. Pada orang
yang normal, renal capsul berwarna merah muda1.
5) Nefron
Nefron merupakan satuan
fungsional ginjal. Setiap ginjal mengandung kira-kira 1,3 juta nefron dan tiap
nefron dapat membentuk urina sendiri. Selama 24 jam dapat nefron dapat
menyaring 170 liter darah. Nefron merupakan unit fungsional pada ginjal.
Masing- masing ginjal memiliki sekitar 1 juta nefron, nefron terdiri lima
komponen:
1) kapsula bowman dan glomerulur merupakan tempat terjadinya
filtrasi
2) tubulus proksimal tempat reabsorbi dan beberapa proses sekresi
3) Lengkung henle: tempat pengenceran dan pemekatan urin terjadi
4) Tubulus distal: reabsorpsi dan lebih banyak sekresi.
5) Duktus kolektifus: pemekatan urin dan menyalurkan urin ke renal
pelvis.
Secara garis besar
dikatakan bahwa nefron terdiri atas dua komponen yaitu komponen tubular yang
terdiri dari glomerulus sampai dengan tubulus exretori dan komponen vascular
yang terdiri dari kapiler glomerulus dan kapiler (Suyono, 2001).
Pada dasarnya nefron terdiri dari
bagian-bagian sebagai berikut :
Glomerulus
Bagian ini mengandung
anyaman kapiler yang terletak didalam kapsul bowman dan menerima darah dari
arteriola afferen. Glomerulus berdiameter 200 mm, dibentuk oleh invagiansi
suatu anyaman kapiler yang menempati kapsula bowmen dimana cairandifiltrasikan.
Jumlah filtrate yang dibentuk glomerulus setiap menit dalam semua nefron kedua
ginjal disebut laju filtrasi glumerolus (LFR/GFR)
GFR dapat dipengaruhi oleh
beberapa hal yaitu : tekanan arteri, efek kontriksi arteri dan arteriole
afferent dan efek aliran darah glomerulus atau laju filtrasi glomerulus. GFR
didapatkan melalui hasil perkalian antara tekanan filtrasi dan koefisien
filtrasi, tekanan filtrasi adalah tekanan netto yang memaksa cairan keluar
melalui membrane glomerulus,
dan ini sama dengan tekanan
glomerulus dikurangi jumlah tekanan osmotic koloid glomerulus dan tekanan
kapsula sehingga tekanan filtrasi normal sekitar 10 mmHg, Sedangkan Koefisien
filtrasi adalah (Kf) merupakan konstantadan merupakan laju filtrasi glomerulus
untuk kedua ginjal per mmHg.
GFR = tekanan filtrasi x Kf
Pada orang normal, GFR
mencapai 125 ml/menit, tetapi dalam berbagai keadaan dapat berubah sampai 200
ml/menit. Dengan kata lain dalam sehari sekitar 180 liter cairan tersaring, dan
lebih dari 99% filtrat tersebut biasanya direarbsorsi didalam tubulus dan
sisanya dikeluarkan dalam bentuk urin.
Filtrasi glomerulus
merupakan proses yang pasif, tidak selektif, dimana cairan dan zat- zat
terlarutnya terdorong melalui membran semipermeabel melalui tekanan
hidrostatik. Sejumlah volume cairan yang terfiltrasi dari darah ke dalam
kapsula bowman dalam setiap menitnya disebut dengan Glomerular Filtration Rate
(GFR).
GFR dipengaruhi oleh 3
faktor :
a.
Total permukaan yang memungkinkan untuk
proses filtrasi
b.
Permeabilitas membrane filtrasi
c.
Total tekanan filtrasi
Tekanan filtrasi ditentukan
oleh kekuatan tekanan yaitu tekanan hidrostatik yang mendorong dan tekanan
osmotik yang menarik. Perbedaan kedua tekanan tersebut yang menentukan tekanan
total dari tekanan filtrasi.
GFR normal pada orang dewasa adalah 120- 125
ml/ menit. Keadaan tersebut dipertahankan tetap oleh kontrol intrinsik yang
disebut dengan autoregulasi renal. Autoregulasi dicapai dengan beberapa
mekanisme yaitu: mekanisme myogenik yang mengontrol diameter arteriol afferen
yang berespon terhadap perubahan tekanan pada pembuluh darah. Tekanan darah
yang meningkat menyebabkan pembuluh darah renal kontriksi. Kontrol intrinsik
yang lain adalah mekanisme renin- angiotensin. Sel khusus yang disebut dengan
aparatus jukstaglomerullus yang berada di tubulus distal. Renin dikeluarkan
oleh sel jukstaglomerulus kebanyakan dipacu oleh adanya penurunan tekanan dalam
system sirkulasi
Tubulus
Tubulus merupakan bagian
dari nefron ginjal. Didalam tubulus zat yang masuk dari glomerulus kedalam
tubulus ginjal di rearbsorbsi dan di sekresi secara selektif oleh epitel
tubulus, dan cairan yang dihasilkan memasuki pelvis ginjal sebagai urine.
Sekresi sangat penting dalam menentukan ion kalium, hydrogen, dan beberapa zat
lain didalam urine. Tubulus menskresikan kelebihan jumlah cairan kedalam urin
bila cairan tubuh terlalu encer dan banyak, dan mensekresikan kelebihan jumlah
solut bila cairan tersebut terlalu pekat. Ini dilakukan tubulus dalam menjalankan
salah satu fungsi ginjal, yaitu mengatur osmolaritas cairan tubuh.
a. Tubulus
proksima konvulta, tubulus ginjal yang berhubungan langsung dengan kapsula
bowman dengan panjang 15 mm dengan diameter 33 mikrometer, bentuknya
berkelok-kelok berjalan dari korteks, kebagian medulla lalu kembali ke kortek,
sekitar 2/3 natrium yang terfiltrasi akan diabsorbsi secaara isotonic bersama
klorida. Proses ini melibatkan transport aktif natrium, peningkatan absorbs
natrium akan mengurangi pengeluaran air dan natrium, hal ini dapat mengganggu
pengenceran dan pemekatan urine normal, lebih dari 70 % kemungkinan kalium
direabsorbsi dan dengan mekanisme transport aktif akan terpisah dari reabsorbsi
natrium.
b. Ansa
henle, bentuknya lurus dan tebal di teruskan kesegmen tipis selanjutnya ke
segmen tebal, panjangnya 12 mm, klorida secara aktif diserap kembali kecabang
asenden lengkung henle, dan natrium bergerak secara pasif untuk mempertahankan
kenetralan listrik, sekitar 25% natrium yang difiltrasi, diserap kembali karena
darah nefron, tidak permeable terhadap air, reabsorbsi klorida dan natrium di
pars asenden penting untuk pemekatan urine karena membantu mempertahankan
integritas gradient konsentrasi medulla, kalium terfiltrasi 20-25% direabsorbsi
pada pars asenden, lengkung henle
c. Tubulus
distal konvulta , bagian ini adalah bagian tubulus ginjal yang berkelok-kelok
dan letaknya jauh dari kapsula bowman, panjangnya 55mm, tubulus distal dari
nefron bermuara pada duktus koligent yang panjangnya 20 mm, masing2 duktus
koligent berjalan melalui korteks dan medulla ginjal bersatu membentuk suatu
duktus yang berjalan lurus, dan bermuara pada duktus berlini, seterusnya menuju
kaliks minor ke kaliks mayor, dan akhirnya mengosongkan isinya kedalam pelvis
renalis pada apeks masing-masing pyramid medulla ginjal.
d. Duktus
koligentis medulla, saluran yang secara
metabolic tidak aktif, pengaturan secara halus dari eksresi natrium urin
terjadi disini dengan aldosteron yang paling berperan terhadap reabsorbsi
natrium. Duktus ini memiliki kemampuan mereabsorbsi dan menyekresi kalium.
Eksresi aktif kalium dilakukan pada duktus koligent kartikal dan dikendailkan
oleh aldosteron.(Syaifuddin : 2009)
1)
Reabsorpsi Tubulus
Reabsorpsi tubulus
berlangsung dari tubulus renalis ke kapiler peritubuler. Dalam waktu 24 jam
ginjal membentuk 150 sampai 180 liter filtrat, dan haluaran urine normal selama
waktu itu adalah 1-2 liter (Valerie C. Scanlon : 2007)
Pada ginjal yang sehat,
nutrien organik seperti asam amino dan glukosa direabsorpsi. Kecepatan dan banyaknya
air yang direabsorpsi tergantung dari respon ginjal terhadap hormon-hormon yang
berperan. Proses reabsorpsi berbagai zat dapat berlangsung secara aktif
diantaranya adalah glukosa, asam amino, laktat, vitamin, sebagian besar ion
2)
Sekresi Tubulus
Banyak zat seperti
hidrogen, kalium kreatinin, amonia, dan asam organik berpindah dari darah di
kapiler peritubular kedalam tubulus sebagai filtrat. Zat lain yang disekrsikan
juga seperti obat-obatan dan zat- zat lain yang tidak dibutuhkan ole tubuh.
Proses sekresi ini juga penting dalam mengatur kesseimbangan asam basa. Mekanisme
ini juga mengubah komposisi urine. Dalam sekresi tubulus, zat-zat secara aktif
di sekresikan dari daerah di kapiler peritubular ke dalam filtrat di tubulus
renalis. Zat-zat sisa, seperti amonia dan sejumlah kreatinin, serta produk
metabolik obat disekresikan ke dalam fitrat untuk dikeluarkan kedalam urine
(Valerine .c. Scalnon :2007)
Proses mempertahankan
komposisi dan volume urin normal terjadi melalui tahap- tahap sebagai berikut:
a) Bagian desenden lengkung henle lebih
permeabel terhadap air, natrium dan klorida, masuk melalui proses diffusi.
Bagian interstisial yang hiperosmotik menyebabkan air bergerak keluar dari
bagian desenden sehingga filtrat menjadi lebih pekat.
b) Lumen bagian asenden lengkung henle
impermeabel terhadap air, tetapi dapat dilewati oleh natrium dan klorida masuk
ke interstisial di medula. Dengan demikian filtrat di medula menjadi
hipoosmotik dan interstisial menjadi hiperosmotik. bagian dalam medula.
c) Saat
filtrat melewati bagian asenden lengkung henle dan memasuki tubulus distal,
natrium dan klorida dikeluarkan/ berpindah sedangkan air ditahan sehingga filtrate
menjadi lebih encer. Kadar natrium dan volume cairan diatur oleh tiga hormone
yaitu :
a. ADH, ADH disekresi dari hipofisis anterior sebagai
respon dari adanya peningkatan osmolaritas plasma
b. Aldosteron, Aldosteron dan kontrol kadar kalium,
kalium terfiltrasi secara bebas di glomerulus dan 65% direabsorpsi di tubulus
proksimal. Sekresi kalium juga dikaitkan dengan natrium dan ion hidrogen. Peran
hormon paratiroid, vitamin D dan kalsitonin dalam pengaturan keseimbangan
kalsium dan posfat di ginjal. Dua pengatur utama keseimbangan kalisum dan
posfat adalah hormon paratiroid dan vitamin D.
c. Atrial Neuretic Peptide, Pembersihan produk- produk
buangan, ginjal mampu mengeluarkan produk buangan yang larut dalam air dan
beberapa zat kimia dari tubuh. Peptida ini disekresikan dari sel natrium
jantung sebagai respon dari peningkatan regangan pada atrium. Peptida ini
meiliki 5 efek antara lain: menghambat sekresi aldosteron, mengurangi pelepasan
rennin oleh ginjal, mengurangi pelepasan ADH oleh hipofisis
posterior,vasodilatasi, dan Natriuresis dan dieresis.
2. Ureter
Ureter memiliki panjang sekitar 25- 30 cm. Ureter
berfungsi mentransport urin dari ginjal ke kandung kemih. Terdiri dari tiga
lapis yaitu epitel mukosa pada bagian dalam, otot polos pada bagian tengah dan
jaringan ikat pada bagian luar.
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan
urine dari pielum ginjal kedalam buli – buli. Pada orang dewasa panjangnya
kurang lebih 25- 30 cm. Dinding terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel –
sel tradisional, otot polos sirkulair dan longitudinal yang dapat melakukan
peristaltic (kontraksi) guna mengeluarkan urine ke buli-buli, ureter sebagian
terletak dalam rongga abdomen, dan sebagian dalam rongga pelvic, lapisan
dinding ureter terdiri dari :
a.
Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
b.
Lapisan tengah lapisan otot polos
c.
Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
Jika suatu sebab terjadi karena sumbatan pada aliran
urine, terjadi kontraksi otot polos yang berlebihan yang bertujuan untuk
mendorong dan mengeluarkan sumbatan tersebut dari saluran ureter, kontraksi itu
dirasakan sebagai nyari kolik yang dating secara berkala, sesuai dengan irama
kontraksi ureter, Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli – buli
secara anatomis beberapa tempat yang diameternya relatif lebih sempit dari pada
tempat lain, sehingga batu atau benda lain yang berasal dari ginjal sering
tersangkut ditempat itu. Tempat penyempitan antara lain adalah :
a.
Pada perbatasan pelvic renalis dan ureter
atau pelvic ureter juncson
b.
Tempat ureter menyilang arteri iliaka rongga
pelvis
c.
Pada saat ureter masuk ke buli-buli
(Valarie c.scalon, 2007)
Lokasi
Ureter
·
Pars Abnominalis ureter, dalam kavum abdomen
ureter terletak dibelakang peritoneum sebelah media anterior muskulus psoas
mayor dan ditutupi oleh fasia sub serosa. Vasa spermatika dan ovarika interna
menyilang ureter secara oblique, ureter akan mencapai cavum pelvis dan
menyilang arteri iliaka externa.
Ureter kanan terletak pada pars desenden
duodenum, sewaktu turun kebawah terdapat dikanan bawah dan disilang oleh kolon
dextra dan vasa iliaka, dan dekat arpetura pelvis akan dilewati oleh bagian
bawah mesentrium dan bagian akhir ileum, ureter kiri disilang oleh vasa koplika
sinistra, dekat aperture pelvis superior, dan berjalan dibelakang kolon sigmoid
dan mesentrium.
·
Pars pelvic ureter, berjalan pada bagian
dinding lateral dari cavum pelvic sepanjang tepi anterior dari insisura
iskiadika mayor dan ditutupi oleh peritoneum, ureter dapat ditemukan didepan
arteri hipogastrika bagian dalam nervus obturatoris arteri facialis anterior
dan arteri hemoroidalis media. Pada bagian bawah insisura iskhiadika mayor ureter
agak miring kebagian medial untuk mencapai sudut lateral dari kandung kemih.
·
Ureter pada pria, ureter pria terdapat dalam
fisura seminalis, bagian atasnya disilang oleh duktus deferens dan dikelilingi
oleh fleksus vesikalis, selanjutnya ureter berjalan obligue sepanjang 2 cm
didalam dinding kandung kemih pada sudut lateral trigonum vesika. Sewaktu
menembus kandung kemih dinding atas dan diding bawah ureter akan tertutup,
sedangkan pada waktu kendung kemih terisi penuh akan membentuk katup (valvula )
yang mencegah urine mengalir balik dari kandung kemih.
(syaifuddin: 2009)
Vaskularisasi
ginjal
Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang
merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena di
alirkan melalui vena renalis yang bermuara kedalam vena kava inferior. Sistem
arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anatomis
dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada
salah satu cabang arteri ini, berakibat timbul nya iskemia/nekrosis pada daerah
yang dialirinya. Aliran darah ginjal haruss tetap adekuat agar ginjal tetap
bertahan, serta untuk mengontrol volume plasma dan elektrolit. Perubahan darah
ginjal dapat meningkatkan atau bahkan menurunkan tekanan hidrostatik glomerulus
yang akan mempengaruhi GFR, ginjal mememiliki beberapa mekanisme untuk
mengontrol aliran darah ginjal, mekanisme ini memebantu dalam mempertahankan
fungsi ginjal dan GFR konstatn walaupun terjadi perubahan tekanan darah
sistemik, aliran darah ginjal dikontrol oleh mekanisme internal dan eksternal.
Mekanisme internal mencakup kemampuan bawaan arteriol eferen dan aferen untuk
melebar dan menyempit, yang dapat menentukan seberapa banyak darah mengalir
melintasi ginjal, kemampuan bawaan ini disebut otoregulasi. Mekanisme eksternal
yang mengatur aliran darah ginjal mencakup efek langsung peningkatan atau
penurunan tekanan arteri rata-rata dan efek susunan saraf simpatis. Mekanisme
ketiga yang mengatur aliran darah yang memiliki komponen intrarenal dan
ekstrarenal adalah hormone yang dihasilkan oleh ginjal dan mempengaruhiseluruh
sirkulasi sistemik, hormone ini disebut rennin, yang bekerja melalui
pembentukan suatu vasokonstriktor kuat, angiotensin II.
Fisiologi
ginjal
Filtrasi, Reabsorbsi, dan Sekresi
Filtrasi mengacu kepada aliran deras plasma menembus
kapiler glomerulus kapiler masuk kedalam ruang intersitisium yang mengelilingi
pangkal nefron, daerah yang disebut sebagai ruang Bowmen. Di glomerulus sekitar
20% plasma secara terus menerus disaring ke dalam ruang bowman, komposisi
filtrate ini sama dengan komposisi plasma, yang berbeda adalah molekul protein
biasanya tidak disaring. Filtrate awal berdifusi menembus ruang Bowmen dan
menuju pangkal bagian tubulus, yaitu kapsula bowman, untuk selanjutnya melanjutkan
perjalanan melewati bagian tubulus yang lain.
Sedangkan
besar zat yang masuk ketubulus dikapsula bowman tidak menetap di tubulus,zat
tersebut mengalir kembali kedarah melewati kapiler peritubulus melalui proses
reabsorbsi. Zat yang lain ditambahkan kefiltrat urine, yang juga melewati
kapiler peritubulus melalui proses sekresi, melalui proses sekresi dan
reabsorbsi inilah nefron memanipulasi komposisi dan volume filtrate urine awal
untuk menghasilkan urine akhir
Filtrasi Glomerulus
Adalah proses pergerakan sekitar 20% plasma yang masuk ke
kapiler glomerulus menembus ke kapiler untuk masuk keruang intertisium, lalu
menuju kapsula bowman, pada ginjal yang sehat sel darah merah dan protein
plasma hamper tidak ada yang mengalami filtrasi.
Di
ginjal , kapiler glomerulus sangat lah permeable terhadap air dan zat terlarut
berukuran kecil. Tidak seperti kapiler lain, dorogan filtrasi plasma sepanjang
kapiler glomerulus kedalam kapsula bowman lebih besar dibanding denggan
reabsorbsi cairan kembali ke kapiler, dengan demikian terjadi filtrasi neto
cairan kedalam ruang bowman yang mengalir kemudian berdifusi kedalam kapsula
bowman serta keseluruh nefron.
Di
glomerulus factor utama yang mendorong filtrasi adalah tekanan kapiler. Di
sebagian besar kapiler lainnya tekanan ini rata-rata berukuran 18mmHg : di
glomerulus, tekanan rata-rata hamper mencapai 60mmHg. Hal ini disebabkan oleh
rendahnya resistensi terhadap aliran yang dibentuk oleh arteriole efferent yang
mengaliri glomerulus, dibandingkan arteriole ditempat lain, dengan demikian
tekanan hidrostatik yang mencapai glomerulus lebih besar.
Tekanan
cairan intertisium diruang Bowmen juga lebih besar dibandingkan tekanan diruang
intertisium norml yaitu sekitar 15mmHg
(intertisium normal 3mmHg). Tekanan yang besar ini disebabkan oleh
tingginya volume cairan yang masuk kedalam ruang bowman dari glomerulus,
sehingga berlawanan dengan filtrasi glomerulus lebih lanjut. Konsentrasi
protein kapiler di glomerulus sama dengan konsentrasi dikapiler lain. Seiring
dengan didorongnya filtrate bebas protein keruang bowman, dengan tekanan
rata-rata keseluruhan 28mmHg. Gaya ini
berlawanan dengan filtrasi glmerulus, tekanan osmotic koloid cairan intertisium
(tekanan yang dihasilkan oleh protein intertisium) dalam keadaan normal adalah
sekitar 8mmHg dan tekanan ini searah dengan filtrasi glomerulus
Dengan
menjumlahkan tekanan filtrasi menembus glomerulus (60mmHg+8mmHg) dan tekanan
yang mendorong reabsorbsi (28mmHg+15mmHg) dihasilkan gaya neto 25mmHg yang
mendorong filtrasi plasma kedalam ruang intersitium bowman, filtrate ini masuk
ke kapsula bowman, mengalir melalui tubulus dan sebagian dari filtrate ini
menjadi urin.
Susunan Saraf Simpatis
Saraf simpatis mempersarafi arteriole aferen dan eferen
ginjal dan dapat mengabaikan otoregulasi apabila dirangsang,seperti berlaku
pada sebagian besar arteriole, rangsangan terhadap saraf simpatis menyebabkan
konstriksi arteriole aferen, sehingga terjadi peningkatan resisitensi terhadap
aliran, akibatnya aliran darah ke glumerolus menurun sehingga tekanan
hidrostatik kapiler dan GFR juga menurun. Namun rangsangan simpatin pada
arteriole eferen yang terjadi bersamaan,
serta konstriksi pembuluh itu kemudian menyebabkan darah
terbendung di glumerolus. Hal ini malah dapat meningkatkan tekanan hidrostatik
kapiler dan filtrasi glumerolus, hasil akhir rangsangan simpatis pada ginjal
adalah penurunan bermakna aliran darah ginjal (karena darah yang masuk dan
keluar menurun). Dengan sedikit penurunan GFR. Susunan saraf simpatis
terangsang apabila terjadi penurunan tekanan darah sistemik .
Penurunan aliran darah ginjal sebagai respon terhadap
penurunan tekanan darah sistemik, bersifat adaptif dan membantu organism
bertahan dari suatu krisis hipotensif. Pada hipotensi , air dan garam yang
difiltrasi di glomerulus berkurang sehingga yang keluar melalui urine juga
berkurang. Hal ini membantu meningkatkan volume darah dan memulihkan tekanan
darah.
Renin
Adalah suatu hormone yang dikeluarkan ginjal sebagai
respon penurunan tekanan darah dan natrium plasma, sel yang membentuk,
mengeluarkan dan mengontrolnya adalah sel nefron yang disebut apparatus
jukstaglomerulus (JG). Sekelompok sel ini mencakup sel otot polos arteriol
aferen dan sel macula densa sel otot polos berfungsi mensintesis rennin dan
sebagai baroreseptor terhadap pemantauan tekanan darah, sel macula densa adalah
sebagian dari pars asenden nefron. Sel ini memantau konsentrasi natrium plasma,
sel macula densa dan sel arteri aferen terletak berdekatan satu sama lain
dititik pars asenden tubulus distal hamper menyentuh glomerulus.
Pada
saat sel macula densa memantau perubahan natrium plasma selanjutnya sel
tersebut mengirimkan pesan ke sel yang mensekresi rennin
Apabila tekanan darah turun, maka sel otot polos
meningkatkan pelepasan rennin, apabila tekanan darah naik maka sel otot polos
menurunkan sekresi rennin,apabila kadar natrium berkurang maka sel macula densa
akan memberikan sinyal kepada sel penghasil rennin untuk meningkatnya
aktivitasnya, begitupun sebaliknya jika kadar natrium meningkat sekresi rennin
akan menurun
Setelah dikeluarkan , rennin beredar dalam darah dan
bekerja mengkatalis penguraian protein kecil, yaitu angiotensinogen menjadi
angiotensinogen I (AI) suatu protein yang terdiri atas 10 asam amino.
Angiotensinogen dihasilkan oleh hati, dan kadaarnya dalam darah cukup tinggi,
sehingga pelepasan rennin menentukan kecepatan reaksi, tetapi AI bereaksi lebih
cepat jika dikatalis dengan enzim pengubah angiotensin (ACE), ACE mengubah AI
menjadi 8 peptida asam amino yang disebut dengan Angiotensin II (AII)
Angiotensin II (AII)
Adalah suatu Vasokontriktor yang bekerja pada system
vascular untuk meningkatkan kontraksi otot polos sehingga terjadi penurunan
garis tengah pembuluh dan peningkatan resistensi perifer total, AII juag
merupakan suatu hormone kuat yang beredar dalam darah ke kelenjar adrenal,
menyebabkan sintesa hormone mineralokortikoid, aldosteron
Aldosteron
Aldosteron beredar dalam darah dan berikatan dengan sel
duktus pengumpul di kortiks ginjal, pengikatan aldosteron menyebabkan
peningkatan reabsorbsi natrium dan filtran urine, dan menyebabkan natrium masuk
kembali ke kapiler peritubulus, karena air seringkali mengikuti perpindahan Na,
maka peningkatan reambsorbi Na otomatis juga akan meningkatkan reabsorbsi
cairan sehingga volume plasma meningkat, peningkatan ini juga membuat aliran
balik vena meningkat dancurah jantung ikut meningkat, sehingga secara langsung
meningkatkan tekanan darah sistemik.
Reabsorbsi Ginjal
Adalah proses
kedua yang dilakukan oleh ginjal untuk menentukan konsentrasi suatu zat yang
difiltrasi dari plasma, reabsorbsi mengacu kepada pergerakan aktif (memerlukan
energy dan selalu diperantarai oleh pembawa) atau pasif (tidak memerlukan
energi) suatu zat yang disaring di glomerulus kembali ke kapiler peritubulus,
reabsorbsi dapat total (misalkan reabsorbi glukosa) atau parsial (mis. Na,
Urea, klorida dan air)
Reabsorbsi Glukosa
Dalam keadaan normal semua glukosa yang difiltrasi akan
direabsorbsi oleh transport aktif, terutama ditubulus proksima. Harus
ditekankan bahwa ginjal tidak mereabsorbsi semua glukosa, melaiknkan hanya
menyaringnya dan mereabsorbsi semua
glukosa yang mungkin. Pangkreas melalui pelepasan insulin yang
mengontrol glukosa darah.
Reabsorbsi Natrium
Reabsorbsi ini berlangsung diseluruh tubulus malalui
kombinasi difusi sederhana dan transport aktif. Sehingga 60% reabsorbsi natrium
terjadi di tubulus proksima dan 25 % dilengkung henle, dan 10 % direabsorbsi di
tubulus distal.
Transport natrium keluar
dari nefron dan kembali ke perifer dapat bergabung dengan arah yang sama dengan
reabsorbsi bahan lain, atau dapat bergabung dalam arah yang berlawanan dengan
bahan lain, bahan yang berlawanan itu diantaranya adalah glukosa, asam amino
dan clorida.
Reabsorbsi klorida
Reabsorbsi klorida dapat
bersifat aktif atau pasif dan hamper selalu bersamaan dengan transport natrium,
proses ini dipengaruhi oleh gradient listrik di tubulus. Seperti natrium,
reabsorbsi klorida 65% terjadi ditubulus
proksima, 25% terjadi di lengkung henle, 10 % ditubulus distal dan duktus
pengumpul.
Reabsorbi Kalium
Sebagian besar kalium
terletak di intrasel, sebagian besar kalium yang difiltrasi akan direabsorbsi
kembali 50% di tubulus proksima, 40% di pars asenden tebal, dan 10 % sisanya di
duktus pengumpul di medulla.
Jumlah kalium yang
disekresikan bervariasi bergantung pada jumlah kalium yang masuk melalui
makanan. Individu yang melakukan diet rendah kalium hanya melakukan filtrasi
dan rebsorbsi, dan tidak melakukan sekresi, sekresi kelium oleh duktus
pengumpul dirangsang oleh hormone aldosteron yang dikeluarkan oleh korteks
adrenal.
Reabsorbsi Asam Amino
Asam amino yang difiltrasi
di glumerolus secara aktif akan direabsorbsi di tubulus proksima, semua
reabsorbsi asam amino diperantarai oleh
pembawa, Transpor maksimum untuk pembawa berada jauh diatas jumlah asam amino
yang difiltrasi, sehingga asama amino tidak terdapat dalam urine normal.
Reabsorbsi Urea
Urea dibentuk dihati
sebagai hasil metabolisme protein, karena sangat permeable menembus sebagian
besar nefron, urea berdifusi kembali ke kapiler peritubulus, urea mengikuti air
sewaktu air direabsorbsi dari filtrate urine yang bergerak menembus nefron,
sekitar 50% urea difiltrasi di ujung tubulus proksima, tubulus proksima
bersifat tidak permeable terhadap urea, disepanjang rute ini, beberapa tubulus
mulai mensekresikan urea ke filtrate.
Harus ditekankan bahwa
reabsorbi urea bergantung pada reabsorbsi air, apabila reabsorbsi air rendah
maka semakin banyak urea yang
disekresikan, dan demikian sebaliknya. (Elizabeth.J. Crowin : 2009)
3. Vesika Urinaria /
Kandung kemih
Menurut Dr. Nursalam (2010,
hlm. 51) kandung kencing bekerja sebagai penampung urine. Organ ini berbentuk
buh pir (kendi). letaknya didalam panggul besar.
Kandung kencing/ kandung kemih terletak dibelakang simpisis pubis, berfungsi
menampung urin untuk sementara waktu. Terdapat segitiga bayangan yang terdiri
atas 3 lubang yaitu 2 lubang ureter dan satu lubang uretra pada dasar kandung
kemih yang disebut dengan trigonum/ trigon. Lapisan dinding kandung kencing
(dari dalam keluar): lapisan mukosa, submukosa, otot polos dan lapisan fibrosa.
Lapisan otot disebut dengan otot detrusor. Otot longitudinal pada bagian dalam
dan luar dan lapisan sirkular pada bagian tengah. Ukuran kandung kemih
berbeda-beda, vesika urinary adalah bagian yang berongga yang terdiri atas 3
lapis otot detrusor, yang saling beranyam, Disebelah dalam adalah otot
longitudinal, ditengah merupakan otot sirkulair, dan paling luar merupakan otot
longitudinal. Mukosa bladder terdiri atas sel-sel transisional yang sama
seperti mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter dan uretra posterior pada
dasarnya bladder kedua muara ureter dan miatus uretra internum membentuk suatu
segitiga yang disebut trigonum bladder.
Secara anatomis bladder
terbagi menjadi 3 permukaan yaitu :
a.
Permukaan yang berbatasan dengan rongga
peritoneum
b.
Dua permukaan inferiolateral
c.
Permukaan posterior
Bladder berfungsi menampung
urine dari ureter dan mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi.
Dalam menampung urine, bladder mempunyai kapasitas maksimal yang volume untuk
orang dewasa ± 300 – 450 ml sedangkan untuk anak menurut formula dari koff
adalah : Kapasitas Bladder= (umur (tahun) + 2) x 30 ml.
Pada saat kosong, bladder terletak
dibelakang simphisis pubis dan pada saat penuh berada diatas simphisis sehingga
dapat dipalpasi dan perkusi. Bladder yang terisi penuh memberikan rangsangan
pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi dimedulla spinalis
segmen sacral S2 – 4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot destrusor,
terbukanya leher buli dan relaksasi spinter uretra sehingga terjadi proses
miksi.
4. Uretra
Secara anatomis uretra di
bagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Uretra merupakan
tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli– buli melalui proses miksi.
Secara anatomis uretra dibagi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra
anterior. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani /
sperma. Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada
pembatasan bladder dan uretra,
serta sfingter uretra eksterna yang terletak
pada pembatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra eksterna terdiri
atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai
dengan keinginan seseorang, pada saat kencing.
Uretra posterior pada pria terdiri atas
uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar
prostate dan uretra pars membranase. Dibagian posterior lumen uretra
prostatika, terdapat tonjolan verumontanum ini terdapat Krista uretralis.
Bagian akhir dari vasdeferen yaitu kedua duktus ejakulatorius terdapat
dipinggir kiri dan kanan verumontanum. Panjang uretra wanita ± 3 – 5 cm,
sedangkan uretra pria dewasa ± 20 – 25 cm. perbedaan panjang inilah yang
menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering pada pria.
Letak uretra wanita berada
dibawah simphisis pubis dan bermuara disebelah anterior vagina. Didalam uretra
bermuara kelenjar piuretra diantara kelenjar skene. Kurang lebih 1/3 medial
uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri dari otot bergaris.
Tonus otot sfingter uretra terdapat eksterna dan tonus levator ini berfungsi
mempertahankan urine tetap berada didalam buli pada saat perasaan ingin miksi.
Miksi terjadi jika tekanan intra vesika melebihi tekanan intrauretra akibat
kontraksi otot destrusor dan relaksasi sfingter uretra eksterna.
(Elizabeth.J.Crowin : 2009)
B. Defenisi Hydronephrosis,
Etiologi, dan Epidemiologi
1.
Hidrinefrosis adalah dilatasi piala atau
kaliks ginjal pada salah satu atau kedua ginjal akibat adanya obstruksi, obstruksi pada aliran normal urin
menyebabkan urin mengalir balik sehingga tekanan di ginjal meningkat.
(Ajiz.M.Farid,
Wijaksono.J,Rasyidi.Imam: 2008)
2.
Hidronefrosis adalah membesarnya salah satu
ginjal karena urin tidak dapat mengalir keluar. Hal itu dikarenakan akibat
penyempitan aliran ginjal atau oleh karena adanya batu ginjal.
(Either:2008)
3.
Hidronefrosis adalah dilatasi pelvis ureter
yang dihasilkan oleh obstruksi aliran keluar urin oleh batu atau kelainan letak
arteria yang menekan ureter,pelvic membesar dan terdapat destruksi progresif
pada jaringan ginjal.
(John
Gibson:2003)
4. Hidronefrosis
merupakan akibat dari akumulasi caairan didalam ginjal, peningkatan tekanan
urin menimbulkan tekanan pada sel-sel ginjal. Akibatnya sel-sel ginjal akan
rusak, cairan berkumpul dalam ginjal karena sesuatu menyumbat alirannya.
(Caldwell Esther :2003)
5.
Hidronefrosis adalah pelebaran piala ginjal
yang penuh dengan air seni sebagai akibat dari pembendungan ureter.
(Andry
Hartono:2008)
Etiologi
Obstruksi parsial atau
intermitten dapa disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal , tetapi
masuk ke ureter dan menghambatnya, obstruksi juga dapat disebabkan oleh tumor
yang menekan ureter atau berkas jaringa parut akibat abses atau inflamasi dekat
ureter dan menjepit saluran tersebut, gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk
sudut abnormal dipangkal ureter atau posisi ginjal yang salah, pada pria lansia
penyebab tersering adalah obstruksi pada pintu kandung kemih akibat pembesaran
prostat, hidronefrosis juga dapat diakibatkan oleh kehamilan akibat pembesaran
dan penekanan uterus
Epidemiologi
Penyakit
ini menyerang sekitar 4 % dari seluruh populasi dengan rasio 4:1 pria dan
wanita, dan penyakit ini disertai morbidias yang sangat nyeri karena rasa
nyerinya, di Amerika serikat 5-10 %
penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan diseluruh dunia rata-rata
terdapat 1-2 % penduduk yang menderita Obstruksi ureter (hidronephrosis),
penyakit ini merupakan penyakit tiga terbanyak dibidang urology disamping
infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat (Purnomo :2011 ) penyakit obstruksi saluran kencing merupakan
penyakit yang bermakna, baik di Indonesia maupun di dunia prevalensi penyakit
obstruksi diperkirakan sebesar 13 % pada laki-laki dewasa 7% pada perempuan
dewasa, empat dari lima pasien adalah laki-laki, angka kejadian obstruksi
ureter di Indonesia pada tahun 2002
berdasarkan data yang dikumpulkan dari rumah sakit seluruh Indonesia adalah
sebesar 37.636 kasus baru, sedangkan pasien yang dirawat adalah 19. 018 orang
dengan julah kematian sebesar 378 orang (Anonim
:2005)
Sedangkan
di Kalimantan selatan khususnya di Rumah Sakit Suaka Insan Banjarmasin kasus
Hidronephrosis pada tahun 2012 terhitung dari bulan Januari sampai bulan Juli
adalah sebagai berikut :
.
Bulan
|
Umur
klien
|
15
– 24
tahun
|
25
– 44 tahun
|
45
– 64 tahun
|
65
tahun ke atas
|
Januari
|
-
|
2
|
|
|
Februari
|
-
|
1
|
1
|
|
Maret
|
-
|
2
|
1
|
1
|
April
|
-
|
2
|
-
|
-
|
Mei
|
-
|
4
|
1
|
-
|
Juni
|
-
|
6
|
-
|
-
|
Juli
|
-
|
1
|
1
|
1
|
Jumlah
|
|
19
|
4
|
2
|
Persen(%)
|
|
76
%
|
16%
|
8
%
|
Dari
data diatas menunjukkan bahwa angka tertinggi terjadi pada usia 25-44 tahun
dengan persentase 76 %, yang artinya penderita hidronefrosis lebih banyak
diderita pada usia dewasa, hal ini bukan berarti usia muda tidak menutup
kemungkinan beresiko menderita hidronefrosis,obstruksi pada saluran kencing
pada usia muda memang belum begitu signiftikan karena mungkin factor fungsi
organ yang masih berfungsi dengan baik. Oleh karena itu kita harus tetap
mempertahankan fungsi organ-organ tersebut agar kelak di masa depan kita
terhindar dari banyak penyakit.
C. Patofisiologi Narasi
Hidronefrosis
adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu atau kedua kaliks
ginjal akibat adanya obstruksi, obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan
urin mengalir balik, sehingga tekanan diginjal meningkat, apapun penyebab nya
jika obstruksi terjadi disalah satu ureter akibat adanya kekakuan atau
sumbatan, maka hanya satu ginjal saja yang rusak, obstruksi parsial atau
intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal
tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya, obstruksi dapat diakibatkan oleh
tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau
inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Penyumbatan pada saluran
kemih menyebabkan peregangan pada
otot ureter dan merangsang serabut
saraf,menyebabkan kontraksi yang sangat nyeri (kolik ginjal), aliran yang
tersumbat menyebabkan dilatasi ureter, dan hidronefrosis dengan penghentian
ekskresi, bahkan setelah sumbatan diatasi, kerusakan ginjal dapat bersifat
menetap, sumbatan pada saluran kemih juga meningkatkan pertumbuhan kuman(ifeksi
saluran kemih, pielonefritis) ,kuman
pemecah urea membentuk NH3 dari urea sehingga membuat urin menjadi alkalis, hal
ini mendorong pembentukan batu posfat, bahkan tanpa kolonisasi bakteri,
pengendapan asam urat didalam ginjal atau garam kalsium dapat menyebabkan
pembentukan batu, peradangan dan kerusakan pada jaringan ginjal.
Gangguan
dapat sebagai akibat dari bentuk sudut abnormal di pangkal ureter aau posisi
ginjal yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku, hidronefrosis
juga dapat terjadi pada kehamilan karena penekanan oleh uterus, apapun
penyebabnya, adanya akumulasi urin di piala ginjal menyebabkan distensi piala
dan kaliks ginjal, saat inilah terjadi atrofi ginjal, ketika salah satu ginjal
mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal lain beresiko akan mengalami
hipertrofi, akhirnya fungsi renal terganggu, nefron terganggu, proses filtrasi
ikut terganggu sehingga menyebabkan kreatinin tidak dapat difiltrasi dan
mengalami peningkatan jumlah.
yang
merupakan penghasil hormone aldosteron juga terganggu, sehingga peningkatan
reabsorbsi Na dan air berlebih meningkatkan aliran balik vena ke jantung dan
menyebabkan cardiomegali dan peningkatan TPR yang diiringi peningkatan tekanan
darah sistemik, (Brunner and suddarth
:2002 ,Elizabeth.J.Crowin : 2009, Silbenagl Stefan :2007)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D.
Colaborative Care Managementa.
diagnostic test
Menggunakan
gelombang suara yang dipancarkan kedalam tubuh untuk mendeteksi abnormalitas,
organ dalam system urinarius akan menghasilkan gambar-gambar ultrasound yang
khas. Pemeriksaan USG merupakan teknik noninvasive dan tidak memerlukan
persiapan khusus kecuali menjelaskan prosedur serta tujuannya kepada pasien.
Karena sensitifitasnya, pemeriksaan USG telah menggantikan banyak prosedur
diagnostic lainnya yang terdahulu.
Kidney
Ureter and Bladder
Pemeriksaan
ini dapat digunakan untuk melihat ukuran bentuk serta posisi ginjal dan
mengidentifikasi semua kelainan seperti Hidronefrosis, kista, tumor , dan
pergeseran ginjal
CT
scan dan MRI
Merupakan
teknik noninvasive yang memberikan gambar penampang ginjal serta saluran kemih
yang sangat jelas, kedua pemeriksaan ini akan memberikan informasi tentang
luasnya lesi invasive pada ginjal
|
Intravenous
Pyelogram
Memungkinkan
visualisasi ginjal, ureter dan kandung kemih, media contras radiopaque,
disuntikan secara IV yang kemudian dibersihkan dalam darah, serta dipekatkan
oleh ginjal
Urinalisis
Urinalisis
dapat memberikan informasi yang penting, meskipun biasanya dilakukan secara
rutin saat pasien masuk rumah sakit, dalam pemeriksaan skrinning, pemeriksaan
urinalisis dipstick merupakan metode pemeriksaan yag cepat bagi skrinning
pasien yang simptomatik untuk mendeteksi substansi tertentu.
Pemeriksaan
Hematology
Seperti
halnya Urinalisis, pemeriksaan darah juga dilakukan secara rutin bagi pasien
yang dirawat, namun pemeriksaan ini sangat berguna untuk melihat adanya penurunan
eritrosit, indikasi adanya infeksi, kadar serum kreatinin dan sebagainya.
(Brunner and Suddarth : 2002)
b. Medication
pada
awalnya analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri, Opioid (injeksi morfin
sulfat;petidin Hidroklorida) atau obat anti inflamasi nonsteroid (misalkan
ketorolac dan naproxen) dapat diberikan, bergantung intensitas nyeri.
Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter, pemberian antibiotic
dapat dilakukan apabila terdapat infeksi saluran kemih,produksi asam urat dapat
dikurangi dengan pemberian alopurinal. (Esther
Chang, John Daly : 2010)
c. Surgery
- Open Surgery
Pada open surgery, akan
dilakukan pembedahan untuk melihat ureter dimana penyempitan berada.
Pembedahan lain dilakukan langsung pada ureter itu sendiri dan batu
secara langsung diambil jika penyebab obstruksi adalah batu. Open surgery
adalah terapi invasif yang paling banyak dilakukan. Ini kadang kala
menimbulkan komplikasi. Banyak pasien membutuhkan waktu sekitar 6 minggu untu
pemulihan setelah operasi.
-Percutaneous Nephrolitotipsy (PCNL)
Untuk mencapai akses perkutan,
urolog atau radiologmemasang kabel penuntun fleksibel berukuran kecil di
bawah kontrolfluoroskopi melalui pinggang pasien ke dalam ginjal lalu
turun keureter. Jika sudah dicapai, saluran dilebarkan sampai ukuran 30 F.
-Ileal Conduit
Dimana ureter dicangkokkan pada
potongan ileum, yang dihubungkan pada lubang dinding abdomen
-Uuretero Sigmoidectomi
Dimana ureter dihubungkan dengan
sigmoid , urin dialirkan lewat colon, dan keluar melalui rectum
-Ureterostomy
Cutaneous
Ureter ditarik kedinding abdomen dan
dihubungkan melalui lubang abdomen
-Prosedur Camey
Uretra dianastomosiskan dengan
bagian ileum yang terisolir, dan berfungsi sebagai pengganti kandung kemih.
d. Treatment
NEFROSTOMI
A. Drainase Nefrostomi
Selang nefrostomi dimasukkan
langsung ke dalam ginjal untuk pengalihan aliran urin temporer atau permanen
secara percutan atau melalui luka insisi. Sebuah selang tunggal atau selang nefrostomi
sirkuler atau U-loop yang dapat tertahan sendiri dapat digunakan. Drainase
nefrostomi diperlukan utuk drainase cairan dari ginjal sesudah pembedahan,
memelihara atau memulihkan drainase dan memintas obstruksi dalam ureter atau
traktus urinarius inferior. Selang nefrostomi dihubungkan ke sebuah system
drainase tertutup atau alat uostomi.
B. Nefrostomi Perkutaneus
Pemasangan sebuah selang melalui
kulit ke dalam pelvis ginjal. Tindakan ini dilakukan untuk drainase eksternal
urin dari ureter yang tersumbat, membuat suatu jalur pemasangan stent ureter,
menghancurkan batu ginjal, melebarkan striktur, menutup fistula, memberikan
obat, memungkinkan penyisipan alat biopsy bentuk sikat dan nefroskop atau untuk
melakukan tindakan bedah tertentu.
Daerah kulit yang akan dinsisi
dipersiapkan serta dianestesi, dan pasien diminta untuk menarik nafas serta
menahannya pada saat sebuah jarum spinal ditusukkan ke dalam pelvis ginjal.
Urin diaspirasi untuk pemeriksaan kultur dan media kontras dapat disuntikkan ke
dalam system pielokaliks.Seutas kawat pemandu kateter angografi disisipkan
lewat jarum tersebut ke dalam ginjal. Jarum dicabut dan saluran dilebarkan
dengan melewatkan selang atau kawat pemandu. Selang nefrostomi dimasukkan dan
diatur posisinya dalam ginjal atau ureter, difiksasi dengan jahitan kulit serta
dihubungkan dengan system drainase tertutup.
e. Diet
Pengelolaan diet pasien penting untuk semua jenis
gangguan ginjal, kolaborasi antar perawat , ahli diet dan dokter, diperlukan
dalam mengimplementasikan diet yang mengandung cukup kalori supaya terhindar
dari katabolisme protein , sekaligus menghindari kelebihan nitrogen.
Katabolisme akan meningkatkan BUN karena pemakaian
otot sebagai sumber protein tubuh, pada umumnya protein tubuh dibatasi sampai
0,5g/kg berat badan perhari, asupan karbohidrat dipertahankan pada 100g/kg
perhari. Untuk pasien dengan hiponatremia, natrium , kalium ,dan air bebas
harus dibatasi, pasien yang tidak dapat menoleransi makanan peroral yang cukup
dapat diberikan nutrisi parenteral
a.
Activity
Pasien dengan hidronefrosis akan mudah lelah,
sehingga terjadi intoleransi aktivitas, anemia yang dialami pasien juga
meningkatkan rasa cepat lelah, pasien yang sakit akut, perlu tirah baring untuk
mengurangi kebutuhan metabolic. Kegiatan dapat ditingkatkan perlahan, jika
fungsi ginjal sudah membaik, keseimbangan kegiatan dan istirahat perlu
diperhatikan, apabila tenaga pasien sudah pulih , pasien dianjurkan untuk
jalan-jalan sebagai latihan aeerobik.
(Mary Baradero, Mary Wilfrid Dayit,
Yakobus Siswandi:2009)
b.
Health Education
Konsumsi air yang cukup. setidaknya 2
liter air sehari atau satu gelas setiap jamnya (lebih banyak bila cuaca
panas atau banyak beraktivitas fisik). Dengan meminum banyak air, urin
Anda bertambah sehingga mengurangi konsentrasi garam dan mineral.
Konsumsi vitamin A. Asupan vitamin
A sebesar 5000 IU per hari (setara 60 gram wortel) akan
mencegah pembentukan batu ginjal perlu ditekankan bahwa karena kelebihan
vitamin A justru menyebabkan masalah kesehatan lain.
Batasi mengkonsumsi sumber
kalsium tinggi berlebihan Kelebihan
kalsium akan meningkatkan risiko batu ginjal jika tidak di imbangi dengan
asupan air yang cukup.
Batasi mengkonsumsi vitamin C
dan D karena
dapat mempermudah pengkristalan kalsium oksalat. Konsumsi 3 atau 4 gram
vitamin C dan 400 IU vitamin D setiap hari sudah memenuhi kebutuhan sebagian
besar orang.
Kembangkan pola
hidup aktif. Kalsium
adalah unsur pembentuk tulang. Dengan hidup aktif, membantu pembentukan
kalsium menjadi tulang. Sebaliknya, gaya hidup kurang gerak mendukung kalsium
untuk beredar dalam darah dan berisiko untuk kristalisasi. (duniafitnes.com)
E.
Nursing
Management
Assessment
Data
subjektif : data subjektif harus mencakup semua masalah informasi mengenai pola
berkemih. Termasuk perubahan pola terakhir, mual dan muntah, riwayat pasien dan
keluarga pasien tentang penyakit ginjal atau trauma ginjal, obat-obatan yang
pernah dipakai (dengan resep atau beli sendiri),pembedahan,kelainan congenital,
diet tinggi kalsium atau purine, episode dehidrasi, mobilisasi yang lama
Data
Objektif : Informasi yang diperoleh dari pengumpulan data objektif meliputi
jumlah urin dalam 24 jam, tekanan darah yang biasanya akan meningkat pada
pasien gangguan ginjal, status cairan untuk mengetahui adanya edema turgor
kulit, , hasil auskultasi paru, frekuansi dan irama denyut nadi, skala nyeri,
keparahan dan lokasi nyeri, observasi tanda-tanda infeksi (demam,disuria, poliuria),
adanya hematuria,
Nursing diagnosis
diagnosa
keperawatan yang mungkin muncul pada kasus ini adalah :
·
Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan
mekanisme regulasi cairan tidak berfungsi
·
Nyeri berhubungan dengan inflamasi, obstruksi dan
abrasi traktus urinarius
·
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh sehubungan dengan mual,anoreksia dan pembatasan nutrisi
·
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan
biokimia
·
Resiko infeksi berhubungan dengan kolonisasi bakteri
·
Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan
dengan status kesehatan
·
Deficit pengetahuan yang berhubungan dengan sikap
acuh terhadap informasi dan lupa
Expected patient Outcome
a.
Menunjukkan berkurangnya nyeri
b.
Menunjukkan peningkatan prilaku sehat untuk mencegah
kekambuhan
-
Mengkonsumsi masukan cairan dalam jumlah besar
(10-12 gelas perhari)
-
Mengkonsumsi diet yang telah deresepkan untuk
menghindari factor predisposisi
-
Mengidentifikasi gejala yang harus dilaporkan ke
tenaga kesehatan (nyeri,demam,hematuria)
-
Mematuhi medikasi sesuai yang dianjurkan untuk
mengurangi pembentukan batu
c.
Tidak adanya komplikasi
-
Tidak ada memperlihatkan tanda sepsis dan infksi
-
Berkemih sebanyak 200-400ml urine jernih tana
mengandung sel darah setiap kali berkemih
-
Melaporkan tidak adanya disuria, frekuensi, dan
hesistansi
-
Memperlihatkan suhu normal
d.
Nursing
Intervention
Mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit
- Taati
pembatasan cairan
- Pantau
tetesan infuse
- Pantau
asupan dan haluaran cairan
- Ukur
tanda-tanda vital
- Kaji kesadaran
pasien
Mengurangi nyeri
- Pengurangan
segera terhadap nyeri yang parah, dilakukan dengan analgesic narkotik,
pemberian secara IV atau IM dapat diresepkan untuk mengurangi nyeri dengan
cepat, pasien didorong dan dibantu untuk berbaring pada posisi yang nyaman,
jika aktivitas dapat mengurangi nyeri, pasien dibantu untuk ambulasi, nyeri
dipantau dengan ketat, dan peningkatan nyeri dilaporkan ke dokter.
Meningkatkan nutrisi
Biasanya pasien tidak dapat
mentoleransi makanan peroral, karena dapat mencetuskan mual karena perubahan
lingkungan dan biokimia dan iritasi uremic pada gastrointestinal, apabila
makanan peroral dapat ditoleransi, protein dan kalium perlu dibatasi. Protein
diberikan secukupnya saja agar protein otot tidak terpakai, makanan tinggi karbohidrat
dan lemak dapat menjadi sumber, energy sehingga tubuh tidak memakai protein
yang disimpan dalam otot, makanan yang tinggi karbohidrat dan lemak dapat
mengurangi produksi nitrogen nonprotein.
Meningkatkan istirahat /
keseimbangan aktifitas
istirahat perlu digunakan untuk
menunjang proses pemulihan yang meliputi tirah baring ketika tahap akut,
membantu pasien melakukan aktifitas hidup sehari-hari agar tidak menghabiskaan
tenaganya,ambulasi apabila status ginjal sudah memungkinkan, dan waktu yang
tepat untuk istirahat direncanakan.
Mnecegah infeksi
Intervensi yang perlu dilakukan
untuk mencegah infeksi adalah menghindari sumber infeksi (membatasi
pengunjung), memperhatikan teknik aseptic ketika melakukan prosedur, terutama
prosedur invasive, menjaga kebersihan kulit, mementau tanda-tanda infeksi.
Penyuluhan pasien dan keluarga
Pasien lebih mampu menerima
informasi pada tahap akut, materi yang dapat dimasukkan dalam pendidikan
kesehatan meliputi :
- Penyebab
sumbatan
- Informasi
tentang obat yang diberikan
- Terapi
diet
- Tanda dan
gejala eksaserbasi gagal ginjal haluaran berkurang tanpa mengurangi asupan
cairan,retensi cairan.
- Cara
mencegah infeksi dan tanda infeksi
- Perawatan
lanjutan
e. Evaluation
a. Menunjukkan
berkurangnya nyeri
b. Menunjukkan
peningkatan prilaku sehat untuk mencegah kekambuhan
- Mengkonsumsi
masukan cairan dalam jumlah besar (10-12 gelas perhari)
- Mengkonsumsi
diet yang telah deresepkan untuk menghindari factor predisposisi
- Mengidentifikasi
gejala yang harus dilaporkan ke tenaga kesehatan (nyeri,demam,hematuria)
- Mematuhi
medikasi sesuai yang dianjurkan untuk mengurangi pembentukan batu
c. Tidak
adanya komplikasi
-
Tidak ada memperlihatkan tanda sepsis dan infksi
-
Berkemih sebanyak 200-400ml urine jernih tana
mengandung sel darah setiap kali berkemih
-
Melaporkan tidak adanya disuria, frekuensi, dan
hesistansi
Memperlihatkan suhu normal
(Brunner and Suddarth : 2002, Mary
Baradero,Mary Wilfrid, Yakobus.S : 2009)
